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Nuevo Socio
Datos Personales:
Solicitante
Nombres
Apellidos
Cédula
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
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1905
1904
1903
1902
1901
dia
mes
año
Lugar de nacimiento
Sexo
Masculino
Femenino
Estado Civil
Soltero/a
Comprometido/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Tipo de sangre
Seleccione
O-
O+
A
A+
B
B+
AB-
AB+
Peso
Altura
Número de dependientes
Tipo de vivienda
Propia
Alquilada
¿Posee automóvil?
Si
No
Información de contacto:
Provincia o Comarca
Seleccione
Bocas del Toro
Coclé
Colón
Chiriquí
Darién
Herrera
Los Santos
Panamá
Panamá Oeste
Veraguas
Guna Yala
Emberá-Wounaan
Madugandí
Ngäbe-Buglé
Wargandí
Distrito
Corregimiento
Dirección Residencial
Teléfono (Residencial)
Teléfono (Oficina)
Teléfono (Otro)
Celular
Correo Electrónico
Cónyuge:
Cónyuge
Nombres
Apellidos
Cédula del cónyuge
Teléfono del cónyuge
Familiar más cercano:
Pariente
Nombres
Apellidos
Cédula del pariente
Teléfono del pariente
Información Laboral:
Nombre de la empresa
Dirección (Ubicación)
Departamento
Sección
Ocupación
Ministerio
Planilla
Posición
Salario Mensual
Años de Servicio
Horario de Entrada
:
AM
PM
HH
MM
AM/PM
Horario de Salida
:
AM
PM
HH
MM
AM/PM
Tipo de Empleado
Seleccione
Permanente
Contrato
Eventual
Independiente
Jubilado o Pensionado
Referencias Personales:
Referencia (1)
Nombres
Apellidos
Cédula Referencia (1)
Teléfono Referencia (1)
Dirección Referencia (1)
Referencia (2)
Nombres
Apellidos
Cédula Referencia (2)
Teléfono Referencia (2)
Dirección Referencia (2)
Referencias Crediticias:
Nombre de la Institución (1)
Teléfono Institución (1)
Monto de la deuda (1)
Nombre de la Institución (2)
Teléfono Institución (2)
Monto de la deuda (2)
Datos Finales:
Cuota de aportación quincenal
(B/.5.00 mínimo quincenal)
Fondo de retiro quincenal
(B/.2.50 mínimo quincenal)
Fecha de la solicitud
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